Menerima tagihan medis kejutan? Berikut adalah dua tindakan federal yang dapat mengatasi tagihan kejutan

Tagihan kejutan di luar jaringan secara luas dilihat sebagai aspek yang tidak adil dari pasar perawatan kesehatan saat ini. Pasien terkejut secara tidak adil ketika mereka ditagih oleh penyedia yang tidak berada dalam jaringan perusahaan asuransi mereka di mana mereka tidak memiliki kesempatan yang wajar untuk memilih penyedia jaringan. Pasien-pasien ini tidak hanya dikenakan tarif chargemaster penuh yang tidak dinegosiasikan, mereka biasanya juga harus membayar sebagian besar biaya karena ini adalah perawatan di luar jaringan.


Sumber daya Brookings yang lengkap dan terkini tentang tagihan kejutan tersedia di sini. Karya terbaru meliputi:


Selain itu, tagihan saldo yang mereka bayar biasanya tidak dilindungi oleh batas out-of-pocket maksimum (biasanya disebut dengan kebijakan wonks sebagai MOOP). Baik negara bagian biru dan merah sudah mulai mengambil langkah untuk melindungi konsumen dari tagihan yang berpotensi menghancurkan ini, tetapi seperti yang telah kami uraikan sebelumnya, tindakan federal diperlukan untuk melindungi semua konsumen Amerika. Dua tindakan federal berikut ini dapat menawarkan bentuk perlindungan yang berbeda dari tagihan mendadak – mulai dari mengharuskan jumlah yang dibayarkan untuk tagihan mendadak harus diperhitungkan ke dalam batas maksimal hingga membuat pasien tidak berbahaya secara finansial untuk biaya apa pun di atas jumlah dalam jaringan. Di blog ini, kami menjelaskan detail setiap tindakan, dan mendiskusikan manfaat, risiko, dan batasan dari reformasi ini.

Perlindungan Pasien dari Tagihan Kejutan di Luar Jaringan
Perawatan Darurat
Aturan Parameter Manfaat dan Pembayaran ACA 2018 UU Kebebasan Pasien
Menerapkan Pembagian Biaya Dalam Jaringan (Pembayaran Bersama, Koinsuransi, dan Pengurangan) ACA mengharuskan perusahaan asuransi membatasi tarif dalam jaringan untuk pembagian biaya yang mereka bebankan kepada pasien untuk perawatan darurat, tetapi ACA tidak membatasi penyedia apa yang dapat menyeimbangkan tagihan pasien untuk perawatan ini.
Membatasi Kewajiban Penanggung ACA menguraikan apa yang harus dibayar oleh perusahaan asuransi untuk perawatan darurat di luar jaringan.
Batasi Tanggung Jawab Pasien Sebagian Sebagian
Melarang Penagihan Saldo Tidak Sebagian
Perawatan Non-Darurat
Menerapkan Pembagian Biaya Dalam Jaringan (Pembayaran Bersama, Koinsuransi, dan Pengurangan) Tidak Tidak
Membatasi Kewajiban Penanggung Tidak Tidak
Batasi Tanggung Jawab Pasien Sebagian Tidak
Melarang Penagihan Saldo Tidak Tidak

Aturan Parameter Manfaat dan Pembayaran ACA 2018

ACA mencegah semua kecuali rencana kesehatan kakek dari membebankan pasien lebih dari jumlah pembagian biaya standar dalam jaringan mereka untuk perawatan darurat. Namun, ACA tidak mencegah penyedia layanan darurat itu sendiri dari tagihan saldo pasien, dan tidak memiliki perlindungan untuk tagihan mendadak untuk perawatan non-darurat. Namun, dalam menetapkan persyaratan untuk mempertahankan status rencana kesehatan yang memenuhi syarat (QHP) di bursa federal atau negara bagian, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) mengeluarkan aturan parameter manfaat dan pembayaran setiap tahun yang berisi perlindungan tambahan sederhana. Itu aturan 2018 (Halaman 89) melakukannya dengan mengharuskan pembagian biaya pasien untuk tagihan mendadak tertentu setidaknya diperhitungkan dalam batas maksimum out-of-pocket rencana kesehatan. Biasanya, rencana kesehatan diharuskan untuk menghitung hanya pembagian biaya dalam jaringan menuju batas maksimum yang dikeluarkan, dan pada kenyataannya, 45 persen dari rencana PPO tingkat perak dijual di bursa pada tahun 2015 tidak memiliki maksimum out-of-pocket untuk perawatan di luar jaringan (OON). Namun, aturan 2018 CMS mengharuskan semua QHP di pasar individu untuk menghitung pembagian biaya OON terhadap batas out-of-pocket maksimum penerima jika dikirimkan oleh penyedia tambahan di fasilitas dalam jaringan (misalnya, ahli radiologi, anestesiologi, ahli patologi) , tanpa pemberitahuan sebelumnya tentang potensi biaya. Aturan ini berlaku bahkan jika QHP tertentu tidak mencakup cakupan OON sama sekali. Sementara pasien memiliki beberapa kesempatan untuk memilih penyedia utama untuk perawatan di rumah sakit, seperti ahli bedah, mereka memiliki sedikit kemampuan untuk memilih penyedia tambahan yang terlihat dalam pengaturan itu atau memastikan bahwa penyedia tersebut berada di jaringan perusahaan asuransi mereka. Aturan ini bertujuan untuk memberikan perlindungan finansial yang lebih besar kepada pasien yang akan menjalani operasi lutut yang kemudian menerima tagihan besar untuk layanan anestesi terkait yang tanpa disadari diberikan oleh penyedia di luar jaringan, dengan mensyaratkan bahwa biaya ini setidaknya diperhitungkan secara maksimal bagi pasien. batas out-of-pocket untuk tahun ini. Ini penting karena QHP tidak diharuskan untuk membatasi pengeluaran penerima manfaat untuk perawatan OON. Kelebihan lain dari aturan ini adalah bahwa hal itu berlaku untuk beberapa pengaturan perawatan: darurat, rumah sakit dalam jaringan, dan fasilitas non-rumah sakit dalam jaringan (seperti pusat operasi). Aturan CMS memiliki batasan yang signifikan, namun, banyak di antaranya mudah dikenali dalam bahasanya dan dikaitkan dengan otoritas terbatas melalui pembuatan aturan. Pertama dan terpenting, aturan tersebut masih membiarkan penerima manfaat bertanggung jawab untuk membayar pembagian biaya yang relevan, hingga batas maksimum yang mereka keluarkan, dan tidak melakukan apa pun untuk mencegah penyedia menagih pasien untuk sisa tagihan penuh (jumlah di atas apa yang dibayar oleh perusahaan asuransi dan pembagian biaya pasien yang diperlukan). Selain itu, ketentuan pemberitahuan yang memadai dapat terbukti lebih bermasalah daripada membantu. Aturan tersebut memungkinkan rencana untuk mengabaikan biaya OON jika mereka memberi tahu penerima manfaat secara memadai sebelumnya tentang potensi biaya OON. Pemberitahuan yang memadai didefinisikan sebagai waktu yang lebih lama ketika penerbit biasanya akan menanggapi permintaan otorisasi sebelumnya yang diajukan tepat waktu atau 48 jam sebelum pemberian manfaat. Yang penting, rencana tidak diperlukan untuk memberikan perkiraan biaya dan dengan demikian pasien akhirnya menanggung risiko keuangan tanpa informasi penting untuk memahami implikasi dari persetujuan untuk menerima perawatan di luar jaringan.



Ketentuan tagihan kejutan dari Undang-Undang Kebebasan Pasien Cassidy-Collins

Itu Undang-Undang Kebebasan Pasien 2017 adalah salah satu RUU yang tertunda di Kongres untuk mereformasi ACA. Terselip dalam tagihan khusus ini adalah ketentuan yang melindungi pasien dari tagihan medis mendadak dalam keadaan darurat, hanya dengan membatasi jumlah yang dapat dibebankan oleh penyedia di luar jaringan (walaupun ini tidak akan mendahului perlindungan negara yang ada). RUU tersebut menguraikan batasan-batasan ini berdasarkan kategori layanan: 85 persen dari tarif biasa, adat, dan wajar (UCR) untuk layanan dokter, seperti yang didefinisikan oleh departemen asuransi negara bagian di mana layanan diberikan; 110 persen dari tarif Medicare tradisional untuk layanan rumah sakit; dan, untuk obat-obatan dan biologi, yang lebih rendah dari dua kali biaya perolehan atau biaya perolehan ditambah 0. Dengan membatasi jumlah total yang dapat dikumpulkan oleh penyedia, tagihan tersebut akan melengkapi perlindungan penerima manfaat ACA, yang menetapkan jumlah yang harus dibayar perusahaan asuransi kepada penyedia untuk perawatan darurat. Alih-alih berpotensi bertanggung jawab atas tagihan saldo selangit untuk perawatan darurat berdasarkan undang-undang saat ini, tagihan Cassidy-Collins akan membatasi tanggung jawab ini pada perbedaan antara jumlah pembayaran perusahaan asuransi yang diamanatkan dan batas pembayaran penyedia yang ditetapkan dalam tagihan. Perubahan ini akan memberikan perlindungan yang signifikan, meskipun tidak lengkap, dari tagihan OON kejutan yang besar untuk pasien, sekaligus mencegah dampak buruk yang mungkin terjadi tanpa batasan pada pembayaran penyedia. Namun, yang penting, ketentuan tersebut tidak secara teknis melarang penagihan saldo. Sementara ketentuan membatasi jumlah yang dapat dibebankan penyedia, dan perlindungan ACA menentukan jumlah yang harus dibayar oleh perusahaan asuransi kepada penyedia, jika batas biaya penyedia Patient Freedom Act lebih besar dari tarif pembayaran asuransi yang ditentukan ACA, pasien mungkin akan ditagih saldo perbedaan. Menariknya, di bawah batas pembayaran penyedia yang ditetapkan oleh tagihan Cassidy-Collins, kewajiban penagihan saldo potensial ini kemungkinan hanya ada untuk layanan dokter – di mana 85 persen dari UCR mungkin melebihi apa yang biasanya dibayarkan oleh perusahaan asuransi OON – tetapi hampir tidak ada kesulitan untuk layanan rumah sakit – di mana 110 persen tarif Medicare FFS biasanya jauh lebih rendah daripada jumlah OON yang diizinkan oleh perusahaan asuransi. Sementara ini sebagian besar memecahkan masalah tagihan kejutan untuk perawatan darurat, tagihan tidak membahas pengaturan perawatan non-darurat, sumber penting lain dari tagihan kejutan. Hasil dari, seorang wanita melahirkan mungkin masih dikenakan tarif OON penuh untuk ahli anestesinya selama kelahiran, atau seorang pria menjalani operasi leher untuk konsultasi ahli bedahnya.

partai politik mana yang tersisa?

Kesimpulan

Masing-masing tindakan federal ini dapat mengurangi risiko atau mengurangi dampak tagihan medis kejutan untuk orang Amerika yang diasuransikan, masalah yang telah lama menjangkiti penerima manfaat asuransi kesehatan swasta di Amerika, tetapi secara individual tidak akan sepenuhnya melindungi konsumen. Seperti yang telah kami sarankan sebelumnya, solusi federal yang lebih komprehensif diperlukan untuk melindungi konsumen dari tagihan saldo. Solusi apa pun harus mencakup layanan darurat dan non-darurat, pasien harus benar-benar tidak berbahaya di luar pembagian biaya normal, dan pedoman pembayaran serta proses penyelesaian sengketa harus diuraikan dengan jelas untuk dokter, rumah sakit, dan perusahaan asuransi. Pembaruan: Setelah pemeriksaan lebih dekat dari bahasa legislatif dalam Undang-Undang Penagihan Kejutan Akhir tahun 2017, maksud dan dampak RUU itu tidak jelas, dan dengan demikian, diskusi blog ini tentang RUU itu telah dihapus.